李虹伟高血压合并冠心病的血压与心率管理
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9月18日至20日，年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心成功召开。医院的李虹伟教授做了题为“高血压合并冠心病的血压与心率管理”的精彩报告。
一、缺血性心脏病的发病机制
缺血性心脏病的发病机制主要是心肌供氧量和需氧量的失衡，血压和心率是导致心肌氧供-氧需失衡的重要因素。交感神经过度激活可导致各种事件的发生，需引起临床重视。交感神经过度激活可导致非心血管事件（高血压肾病进展）和心血管事件（左心室肥厚、动脉粥样硬化及猝死）。
二、心率与冠心病
心率是反应交感神经活性的重要客观指标。心率增快可通过各种病理生理机制参与并促进心血管事件的发生。
心动周期与冠脉血流的关系：心率与收缩期时程呈线性相关、与舒张期时程呈非线性相关——心率对舒张期的影响大于收缩期。当舒张时程下降时，心肌血流下降，心室充盈时间下降，影响冠状动脉供血。而收缩期时程增加时，心室做功增加，心肌耗氧量增加。
心脏的冠状动脉供血集中在舒张期，心率加快最易影响舒张期的时程，进而引起舒张期供血量的下降，增加缺血风险。有数据显示，心率增加30bpm，舒张时程下降51%，收缩时程下降27%。
INVEST研究显示，心率与心血管不良事件发生存在相关性，当心率在60～70次/分时，不良事件发生率最低。一项前瞻性研究纳入名难治性高血压患者，在监测血压时同时检测心率，评估心率与致命性和非致命性心血管事件、全因死亡率和心血管死亡率的相关性。结果显示，高血压患者心率与心血管死亡风险呈“U”型分布，24h平均心率大于75次/分的患者心血管死亡风险最高，心率60～75次/分时心血管事件率最低。
三、血压与冠心病
降压治疗可减少心血管事件发生率，而高危患者（基于基线心血管风险评估）的降压治疗获益更多。研究显示，收缩压/舒张压与心血管事件发生率呈“J”型曲线。INVEST研究显示，舒张压70～90mmHg时心肌梗死和卒中发生率最低。
研究显示，血压与冠脉支架后再狭窄也存在相关性，再血管化患者具有更好的低舒张压耐受。年，《JAmCollCardiol》杂志发表的一项荟萃分析表明，舒张压对冠心病具有重要影响。年的一项研究显示，低舒张压是全因死亡的危险因素，舒张压低于70mmHg，死亡率增加。
四、高血压合并冠心病患者的药物治疗
ESC稳定型冠心病指南推荐：ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂或CCB均可作为稳定型冠心病患者治疗的ⅠA类药物。
ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南推荐：（1）血压控制目标：舒张压＜90mmHg，糖尿病患者舒张压＜85mmHg（Ⅰ，A）；（2）ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂均可作ⅠA类药物。
ESC急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南推荐：STEMI患者急性期、亚急性期和长期治疗中，ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂均可作ⅠA类药物。
中国医师协会高血压专业委员会对于高血压合并冠心病或心力衰竭患者提出了心率、血压双达标推荐：
小结
1）心率、血压影响冠状动脉的供血
2）交感神经过度激活是缺血性心脏病的危险因素和标志
3）控制心率（55～70bpm）、血压（-/70-85mmHg）可改善患者预后
4）指南：ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂为缺血性心脏病治疗的ⅠA类药物
