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学习时间2冠心病诊断4大误区,临床

随着冬季的来临、气温的骤降,心脑血管疾病频发。作为心内科医师,如何快速准确诊断冠心病尤其重要。医院季晓平教授做客医生站,带来了《冠心病诊断评价的常见误区》这1精彩课程,将部份课程内容整理以下。:太阳镜

来源:医学界心血管频道

世界卫生组织将冠心病分为5大类:无症状心肌缺血(藏匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。本文,我们对心绞痛和心肌梗死两者作扼要论述。

冠心病的诊断:理论有依有据

1、心绞痛的诊断:典型的心绞痛症状和下述某一项结合:

1)发作时ECG动态改变(心电图诊断冠心病的重点);

2)负荷实验阳性;

3)心绞痛发作;

4)冠脉CT;

5)冠脉造影。

其中典型劳力性心绞痛的特点可总结为:“saves”,具体含义见表1:

表1

因此,我们可以根据“saves”这1单词快速记住,但临床应用时,很多患者属于不典型症状,故而我们容易走进误区,详情请阅读下文。

2、急性心肌梗死的诊断(最少具有以下2条):

1)缺血性胸痛的临床病史;

2)心电图的动态演化;

3)心肌坏死的血清心脏标志物浓度的动态改变(此项为确诊的重要指标)。

冠心病诊断四大误区:且行且当心

误区1:对不典型胸痛的临床表现认识不足,造成漏诊。

表2:常见的误诊情况表

误区2:对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎,造成误诊。

1)心脏神经官能症或更年期综合症:年轻或中年妇女,常有短暂的心前区刺痛

2)急性心包炎:特别是急性非特异性心包炎

3)肥厚型阻塞性或非阻塞性心肌病

4)消化系统疾病:反流性食管炎、食管裂孔疝等

5)老年性钙化性主动脉瓣狭窄:心搏出量减少,冠脉灌流不足

6)带状疱疹:先疼痛,后出疹,初期确诊困难

误区3:对辅助检查未能正确分析运用,特别ECG,造成误诊。

1)非特异性ST-T改变:忽视动态变化,特别是短期内的改变;

2)早复极综合征:ST段呈J点抬高或弓背向下抬高,常发生在年轻男性,一般心电图没有大的动态变化,可通过查心肌酶学(结果是阴性)来予以鉴别;

3)心肌肥厚:继发性ST-T改变,可出现典型的缺血性心电图,通过心脏彩超可发现心肌肥厚;

4)束支阻滞:继发ST-T改变,常常很难鉴别,需要和既往的图片进行对比;

5)心脏神经官能症:可出现广泛导联ST-T改变,随着患者症状和情绪的改变,心电图也会有相应的改变,我们需要通过症状、病史加以影象学辅助来进行判断;

误区4:对特殊疾病认识不足,造成误诊。

1)肥厚型心肌病:类似心绞痛症状,ECG可有ST-T改变,UCG有助于鉴别,典型的可通过心脏彩超来鉴别,像心尖部肥厚等不典型的心肌病就需要我们仔细探查辨别,尤其是冠脉造影已排除心肌缺血的情况下;

2)肺栓塞:近年来已成为常见疾病,表现为明显胸痛,咳嗽、咳血,多有静脉血栓栓塞症病史,典型ECG变化出现晚、临床较少见到。胸片、肺通气灌注、超声心动图、肺血管CT等有助于鉴别。

结合以下病例,警惕诊断误区

1、病史资料:患者,男,69岁,以心功能不全首诊入院,既往无意绞痛发作,且从未诊断过冠心病。冠脉造影证实为3支病变,左室EF下落为38%。植入支架后症状明显改良。斟酌诊断:冠心病

2、病史资料:患者,男,65岁,劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天,在外院诊断为冠心病、心绞痛。经休息、吸氧、静滴硝酸甘油24小时后病情无好转,疼痛阵发性加重,时有恶心、呕吐,遂转入我院。查体:T37.5℃,P98次/分,BP/85mmHg,心肺(-),腹肌紧张,右上腹压痛,难道氏征(+),ECG示STⅡ、Ⅲ、aVF水平下移0.75~1.0mv,T波低平。血常规示WBC9.8×/L,N0.75,腹部B超示胆囊增大,囊壁增厚,无结石影象。UCG未发现器质性病变。斟酌诊断:急性胆囊炎?

3、病史资料:患者,男,56岁,中断胸闷、胸疼半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示STV1~V5下移0.05mv,无明显动态变化。冠脉造影未发现异常。斟酌诊断:高血压

4、病史资料:患者,男,55岁,阵发性胸闷、胸痛7年加重5天入院。7年来劳累后胸闷、胸痛,休息后减缓。诊断为冠心病,心绞痛,长时间服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁,有时休息时出现胸痛。查体:BP/75mmHg,心界向左下扩大,心音有力,胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音。辅助检查:ECG示TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF平坦或颠倒,STV3~V5下移0.1~0.2mv,T波颠倒,屡次复查均为上述表现。UCG提示肥厚性阻塞型心肌病,给予地尔硫卓、美托洛尔,症状减缓。斟酌诊断:肥厚型阻塞型心肌病

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