卫生计生委合理用药专家委员会：冠心病合理
《冠心病合理用药指南》共9章内容，以下内容为第4部分慢性稳定型心绞痛药物的选择和合理使用的内容。
慢性稳定型心绞痛（CSA）的药物治疗原则包括：①缓解心绞痛/心肌缺血治疗；②预防危险事件治疗。
缓解心绞痛/心肌缺血治疗药物包括一线治疗药物（β受体阻滞剂/CCB、短效硝酸酯类药物）、二线治疗药物（长效硝酸酯类药物、伊伐布雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物），可根据患者的并发症/耐受性，必要时将二线药物作为一线治疗药物。
（1）β受体阻滞剂（表6）
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为CSA的初始治疗首选药物之一。心肌缺血面积较大（＞10%）且无症状的患者则必须使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂能阻断心脏β肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量及心肌缺血发作，增加患者运动耐量。特别适用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全患者。
建议优先使用选择性β1受体阻滞剂。用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。对于CSA患者临床首选的β1受体阻滞剂，常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔，宜由小剂量开始（即目标剂量的1/4），若患者能够耐受，建议逐渐增加至目标剂量：比索洛尔10mg，每日1次；美托洛尔50～mg，每日2次（缓释片mg，每日1次）；阿替洛尔25～50mg，每日2次。给药剂量应个体化，可根据患者症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。
CCB（表7）若β受体阻滞剂改善症状不明显或患者不能耐受，建议应用CCB。血管痉挛性CSA建议使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，均可用于治疗CSA。长效二氢吡啶类CCB因其能阻断钙内流，升高血浆一氧化氮（NO）含量，改善血管内皮细胞功能，抑制血管平滑肌细胞增殖，延缓动脉粥样硬化病变的病理生理进程，因而可以作为CSA患者的初始治疗药物之一；血压正常的CSA患者可首选β受体阻滞剂，必要时可换用或加用二氢吡啶类CCB。当CSA患者合并高血压时可应用长效CCB作为初始治疗药物。
推荐CCB剂量如下：硝苯地平控释片30mg/d，氨氯地平5mg/d，非洛地平缓释片5mg/d，拉西地平4mg/d。若病情需要且患者能够耐受，上述剂量可加倍。非二氢吡啶类CCB中，地尔硫或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌证患者的替代治疗，但β受体阻滞剂加用维拉帕米或地尔硫通常不会增强疗效，并可能造成心动过缓。值得重视的是，目前国内外指南推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类CCB，避免使用短效CCB。
硝酸酯类药物（表8）硝酸酯类药物除可选择性地扩张心外膜下大的传输动脉外，还可预防或逆转冠状动脉的收缩或痉挛，舒张侧支循环动脉，增加侧支循环血流，改善缺血区域的血流供应，扩张因粥样硬化而狭窄的冠状动脉。但硝酸酯类药物对微动脉不产生舒张效应。对于CSA，其治疗的主要目标是预防和减少缺血事件的发生，提高患者生活质量。短效硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联用进行抗缺血治疗，二者可相互取长补短，相得益彰。硝酸酯类药物降低后负荷后，反射性地增加交感神经紧张度，引起心动过速，β受体阻滞剂可予以抵消；β受体阻滞剂显著减慢心率后，可能增加左心室容量、舒张末期压力和室壁张力，从而增加心肌氧耗，应用短效硝酸酯类药物可克服这一不利因素。因此，二者联用较单独用药可发挥更大的抗缺血效果。对于无心绞痛的患者应避免常规应用硝酸酯类药物。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状的用药，也可于运动前数分钟使用，以规避心绞痛发作风险。可间隔5分钟重复用药最多3次，如疼痛仍未能缓解可静脉给药。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加患者的运动耐量，但不宜用于心绞痛急性发作的治疗。长期、持续使用硝酸酯类药物时应注意预留足够的无药间期，以减少耐药性的发生。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，以应用短效硝酸甘油时最明显。第1次含服硝酸甘油时，应注意发生体位性低血压的可能。如应用磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非），24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物降低心脏前负荷，减少左室容量，可进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥甚至猝死的风险。
其他抗心肌缺血药物（表9）①曲美他嗪（三甲氧苄嗪）：能部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多ATP，增加心脏收缩力；减少缺血再灌注时细胞内离子的改变：减少酸中毒及钙超载，从而达到优化线粒体能量代谢、保护心肌细胞的作用，缓解心肌缺血和心绞痛，增强患者的运动耐量。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为20mg，每日3次。
②伊伐布雷定：能抑制心脏去极化期If钾离子通道，显著延长心脏动作电位的时间间隔，降低窦房结的节律性、静息心率和运动心率，减少心肌耗氧量。推荐用于不能耐受β受体阻滞剂的患者，或使用β受体阻滞剂后心率仍＞60次/分的患者。常用剂量为5mg，每日2次，3～4周后改为7.5mg，每日2次。
③尼可地尔：是一种ATP敏感性钾通道开放剂，同时具有类硝酸酯类作用，对于症状顽固的患者推荐使用尼可地尔。与硝酸酯类药物不同的是，尼可地尔还可治疗冠状动脉微循环障碍。常用剂量为5mg，每日3次。
④雷诺嗪：能使心肌由利用脂肪酸代谢产能变为利用葡萄糖代谢产能，使心脏能够利用氧做更多的功，并降低心绞痛发作的可能性。常用剂量为30～60mg，每日3次。
预防危险事件治疗的药物抗血小板治疗药物对于CSA患者，长期低剂量服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。有禁忌证除外，建议每天服用低剂量阿司匹林（75～mg，常用剂量为每日mg）。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。同时建议，实施介入性血运重建术后的CSA患者应终身服用阿司匹林（每日75～mg，常用剂量为每日mg），置入BMS的患者应至少坚持不少于1个月的DAPT（阿司匹林＋氯吡格雷或替格瑞洛），置入DES的患者应将DAPT疗程延长至12个月，对于置入新一代DES的CSA患者，DAPT疗程可缩短至术后6个月。
他汀类药物（表10）脂质代谢紊乱是CSA的重要危险因素。CSA患者应积极纠正脂质代谢紊乱。其中LDL-C的作用尤其重要，其每增加1%，不良冠状动脉事件的发生风险增加2%～3%，故调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。如无禁忌证，CSA患者均应接受积极的降低LDL-C治疗，应尽量将CSA患者的血浆LDL-C控制于＜1.8mmol/L，或至少较基础值降低50%。
美国年ACC会议发布的HOPE-3研究显示，安慰剂组相比，瑞舒伐他汀组患者低密度脂蛋白水平降低了26.5%；瑞舒伐他汀组患者第一类主要终点事件发生率为3.7%，安慰剂组患者第一类主要终点事件发生率为4.8%；瑞舒伐他汀组患者第二类主要终点事件发生率为4.4%，安慰剂组患者第二类主要终点事件的发生率为5.7%。结果显示HOPE-3试验支持在中危人群使用他汀类药物。若采用强化降脂治疗，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。其他控制血脂的药物还包括贝特类、烟酸类及选择性胆固醇抑制剂等，但鉴于其在各大CSA相关治疗指南中均未进行详尽描述，且无大型临床相关研究支持，故本指南不作具体推荐。
ACEI/ARB（表11）所有CSA伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）的患者，如无反指征，均应接受ACEI；不能耐受ACEI时改用ARB。对CSA合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的。
感冒疫苗接种对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。鉴于目前缺乏循证证据，不推荐其他治疗试图减低心肌梗死或死亡风险（如更年期女性激素替代疗法、维生素C、维生素E、β胡萝卜素、叶酸或维生素B6、维生素B12），也不推荐用大蒜素、辅酶Q10等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。
以上内容摘自：《冠心病合理用药指南》第4部分——慢性稳定型心绞痛药物的选择和合理使用
来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》.,8(6):19-.
