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病例分享丨张凤萍:冠心病患者行PCI手术

病例分享丨张凤萍:冠心病患者行PCI手术

主诉与现病史

基本情况:王**,60岁,汉族,已婚,退休,原籍重庆,现住天津市。

入院时间:.6.18

主诉:反复心悸,头晕20+年,加重3天

现病史:入院前2小时,无明显诱因出现心内不适,位于胸骨中上段,呈紧缩感,未伴心悸喘憋,为伴大汗,未伴恶心呕吐,含服“速效救心丸”缓解不明显,于社区医院就诊,心电图提示:窦律,V1-3ST段抬高。后转我院急诊,予“硝酸甘油5mg”静点,以“冠心病急性心肌梗死”收入院。

既往史及个人史

既往史:20年前诊断为"高血压病",既往血压最高达/97mmHg一直口服"拉西地平"控制血压,血压控制不详。患慢性胃炎10年,未正规治疗。年3月因医院住院诊断为腔隙性脑梗塞、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病"。1医院诊断为"泪囊炎",行手术治疗。

个人史和家族史:无吸烟史,无酗酒嗜好。有高血压、冠心病、糖尿病相关遗传病史。

体格检查

体温:36.8°C

血压:/84mmHg

脉搏:次/分

心率:次/分

肺部体征:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。

心脏体征:心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处,叩诊心界向左扩大,心率次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

其他阳性体征:无

辅助检查

心电图:

心脏超声:

左房30mm,左室舒末经48mm,左室缩末径29mm,EF56%,?各房室腔内径不大,室壁不厚,前壁运动幅度减低,左室舒张功能减低,二尖瓣少量反流。

实验室检查

诊断

冠状动脉硬化性心脏病

1、左心室肥大1.2心功能2级

2、原发性高血压病3级极高危

3、2型糖尿病。

4、脑动脉供血不足

5、脑梗塞后遗症

6、慢性胃炎

初步治疗方案

治疗计划:

手术治疗(手术方式、手术过程等)

患者于心肌梗死后第8天,经右桡动脉行冠脉造影,提示:左主干开口偏心狭窄40%,前降支近段%闭塞,TIMI血流0级,回旋支中段90%狭窄,右冠中远段狭窄70-80%,于前降支病变处植入支架一枚。

β受体阻滞剂的使用情况

术后调整:

β受体阻滞剂的使用情况

随访及用药

随访经过、用药情况,检查指标等:

患者出院后规律用药,每2周门诊复查,心率、血压平稳,患者逐步恢复日常活动、工作。

病例小结

病例特点总结、经验分享等:

患者中老年性女,既往高血压,冠心病,糖尿病。平素素食,有冠心病家族史,此次因急性心肌梗死入院。入院后OGTT诊断2型糖尿病,考虑患者糖尿病症状不典型,故延误诊治,造成了大血管损害。故应加强体健血糖监测,尤其餐后两小时血糖监测。患者PCI术后规律遵嘱服药,1年后复查超声心动提示前壁运动幅度正常,考虑与血运重建及心梗后康复训练相关。









































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