冠心病不典型的临床表现胡大一经典案
患者xxx，男，55岁，因“上腹中部刀割样疼痛1次、上腹部间断性不适12天”入院。12天前，患者晚饭吃了些猪排和1两多白酒，夜里10点左右，突发上腹中部6-7/10级刀割样疼痛，医生赶到后，认为是“胃病”，服用些“胃病的药”，2小时后疼痛缓解，但仍有不适。次日上午，患者去看中医，中医仍以“胃病”医治，但患者的上腹中部不适任时断时续，逐步过渡到以气促为主--上二楼就觉气促。12天后，患者到北京，仍因气促，到北京某体检中心体检，心电图显示“V1-4深大Q波、ST段抬高、T波双向”被推荐到我院急诊，急查TNI大幅度升高，CK-MB、Myoglobin不高，NT-ProBNP，超声心动图报告：左心室增大、广泛前壁无运动，LVEF45%。以“急性冠状动脉综合征、STEMI”收入。
除年龄外，患者无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等危险因素。
冠状动脉造影示：左前降支近端完全闭塞，右冠状动脉开口处40%-50%狭窄，后降支50%-60%局限性狭窄，从右冠脉向左前降支远端发出侧支，但左前降支远端显影明显延迟。和患者家属商量：先进入心脏康复计划，1个月后重新评价前壁心肌的存活性，再决定下一步治疗。
点评：对冠心病急性冠状动脉综合征，及时、正确的诊断是防止严重后果的前提。
冠心病常表现为胸痛或胸部不适，但胸痛和胸部不适不一定都是冠心病。在门诊或急诊，仅20%左右的胸痛为缺血性心脏病所致，更多“胸痛”的原因是胃肠道疾病或肺部疾病，易导致对冠心病的过度诊断；部分冠心病患者可表现为咽不不适、上腹部痛、背痛、牙痛、头痛甚至腿痛，往往导致漏诊--这是冠心病急性冠状动脉综合征的一个永远存在的诊断陷阱。许多指南推荐，凡18岁以上患者，到医院或者诊所后，都应做个心电图。对危险人群，即使是在无法快速查心肌医院，仔细的问诊和一份心电图或系列心电图将提醒医生这个存在的陷阱，并将大大减少冠心病漏诊--因“设备不好”，医院对冠心病急性冠脉综合征漏诊的理由。
本例患者，除年龄外，无冠心病危险因素。起病时以“上腹部正中”刀割样疼痛为主，症状的部位和性质等不符合典型缺血性胸痛特点，当地医生就在患者家中做出“胃痛”的诊断并作相应的处理。由于患者了解的健康信息，即使第二天还有上腹部不适，医院诊治。症状不典型、缺少心电图、医院求助，是本例患者被误诊以致被延误治疗的主要原因，教训深刻。
作者简介——胡大一教授胡大一老师，首席心脏康复医学顾问、心脏康复主任、主任医师、教授、博士生导师
胡大一教授是我国享有盛誉的心血管病专家之一，他率先在我国开展射频消融根治快速心律失常技术，并向全国医院以及日本、印度、越南等国推广应用，被誉为我国心律失常射频消融的创始人。他创建了国内第一个救治急性心肌梗死介入治疗的绿色通道和治疗中心。此外，他注重循证医学，倡导以预防为主，热情投入健康教育，在全国范围内积极推动心血管疾病预防及心脏康复事业，是中国循证医学和全民健康教育的开拓者和最大支持者。
