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病例分享丨安巧玲:冠心病、急性前壁心肌梗

病例分享丨安巧玲:冠心病、急性前壁心肌梗

主诉与现病史

基本情况:王某男性,53岁

入院时间:-4-27

主诉:发作性心前区疼痛1天,加重3小时余

现病史:患者于入院前1天,无明显诱因出现心前区疼痛,伴肩背部放射痛,休息后数分钟症状缓解,入院前8小时再次发作1次,未予重视,入院前3小时余,患者心前区疼痛较前明显加重,呈压榨感,伴肩背部放射痛,伴大汗,伴胸闷、憋气,无恶心、呕吐,无头晕、黑蒙、意识丧失、二便失禁等,含服“速效救心丸”后症状缓解不明显,为求进一步诊治入“北辰中医院”,急诊行心电图提示心肌缺血,予静点“硝酸甘油”后症状稍有缓解,为求进一步诊治转入我院急诊,以“急性心梗、糖尿病”收入我科。

既往史及个人史

既往史:2型糖尿病病史5年,饮食控制,空腹血糖控制在8-9mmol/L,餐后血糖未监测;否认高血压病、慢性支气管炎病史,否认肝炎、肺结核等传染病史,无输血史。否认手术、外伤史及食物、药物过敏史。近期无预防接种史。

个人史和家族史:生长于原籍,曾到过外地,无疫区疫源接触史。吸烟30余年,20支/日,偶有饮酒。已婚,爱人及1子身体健康。母亲健在,父亲冠心病,已故,两个兄弟糖尿病病史,否认脑血管疾病等家族遗传病病史。

体格检查

体温:36.6℃

血压:/75mmHg

脉搏:88次/分

心率:88次/分

肺部体征:胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增强或减弱,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性罗音。

心脏体征:心脏叩诊不大,心率88次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

其他阳性体征:无

辅助检查

心电图:窦性心律,V1-5导联ST段抬高0.1-0.4mV,V1-4导联呈QS型

心脏超声:左房38.3mm,左室53mm,EF:62.5%。主动脉硬化,冠心病(支架术后),左心房增大。

实验室检查

诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁心肌梗死

心功能Ⅰ级(NYHA)

2.2型糖尿病

初步治疗方案

治疗计划:1.入监护室行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护。2.急诊行冠脉造影术了解血管情况。3.抗血小板、扩冠、调脂等处理。

术后/出院时治疗方案

术后调整:

β受体阻滞剂的使用情况

随访及用药

随访经过、用药情况,检查指标等:

患者5-29复查时无明显胸闷、胸痛等不适。血压/80mmHg,心率58次/分。心电:前壁导联ST段完全回落,T波倒置,V1-4导联呈QS型。

病例小结

病例特点总结、经验分享等:

1.患者急性前壁心肌梗死、肌钙蛋白达到最高值,,考虑梗死面积很大,及时开通罪犯血管及积极抗血小板、抗凝并应用瑞舒伐他汀调脂、稳定斑块后,住院期间患者情况稳定,一个月余复查时血脂下降,病情稳定。

2.患者前壁心肌梗死,虽然梗死面积很大,但及早小量应用倍他受体阻滞剂后,控制了心室率,减轻心肌耗氧,减少心脏破裂的风险,并延缓心室重塑,使患者一个月复查时心功能良好,心脏无明显扩大。









































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